AHO, Kevin. Contexts of suffering: a Heideggerian approach to psychopathology. London New York (N.Y.): Rowman & Littlefield International, 2019.

Introdução

Psicopatologia fenomenológica

• Medicalizando a saúde mental
• Depressão
• Ansiedade
• Doença mental, morte ontológica e possibilidades de cura

Psiquiatria hermenêutica

• Situando a doença mental
• Situando a timidez
• Situando o estresse
• Situando a raiva

Posfácio

Introdução

1. A psiquiatria moderna é apresentada como atravessada por uma crise profunda, pois, apesar dos avanços farmacológicos e terapêuticos, permanecem elevados os índices de sofrimento psíquico, enquanto se intensificam dúvidas sobre a legitimidade médica de muitos diagnósticos, sobre a hipótese de desequilíbrios químicos como explicação predominante, sobre os conflitos de interesse com a indústria farmacêutica, sobre a expansão classificatória do DSM e sobre a medicalização crescente da infância.

• A ausência de causas orgânicas diretas para a maioria dos transtornos enfraquece a interpretação estritamente biomédica da doença mental.
• A relação estreita entre psiquiatria e indústria farmacêutica suscita suspeitas quanto à influência econômica sobre pesquisa, formação e prática clínica.
• A ampliação do DSM favorece a transformação de formas diversas de sofrimento humano em categorias médicas.
• A expansão dos diagnósticos pediátricos e da polifarmácia é apresentada como particularmente preocupante diante da escassez de estudos sobre os efeitos desses medicamentos em cérebros em desenvolvimento.

2. Essas tendências desenvolvem-se no interior de um paradigma cada vez mais estreito e reducionista, dominante na psiquiatria norte-americana, que privilegia explicações biológicas e intervenções medicamentosas sobre a química cerebral, retirando o indivíduo de seus contextos relacionais e reduzindo sua experiência a processos neuroquímicos.

• A crítica a esse modelo levou psiquiatras importantes a se distanciarem da própria profissão.
• Loren Mosher, antigo dirigente do National Institute of Mental Health, tornou-se um caso emblemático ao renunciar publicamente à American Psychiatric Association em 1998.

3. Na carta de renúncia, Mosher declara que sua saída da American Psychiatric Association equivaleria, em sua avaliação, a uma saída de uma associação essencialmente psicofarmacológica, indicando que a identidade institucional da psiquiatria teria se deslocado em direção ao predomínio do tratamento medicamentoso.

4. Mosher denuncia ainda uma dependência estrutural da psiquiatria em relação às empresas farmacêuticas, afirmando que congressos, simpósios, publicidade em periódicos, eventos educacionais e financiamentos estariam profundamente sustentados pela indústria, o que reduziria a autonomia intelectual e profissional dos psiquiatras.

5. O predomínio psicofarmacológico também restringiria o horizonte clínico ao substituir a compreensão integral da pessoa em seu contexto social pela tentativa de corrigir neurotransmissores, enfraquecendo precisamente a dimensão relacional necessária à prática médica.

6. Contexts of Suffering recorre à fenomenologia existencial e hermenêutica de Martin Heidegger para responder a essas limitações, recolocando a pessoa inteira e seus contextos sociais irredutíveis no centro do encontro terapêutico.

• O ser humano não é compreendido primordialmente como objeto bioquímico ou organismo, mas como atividade situada, autointerpretativa e relacional.
• A psicopatologia deve ser compreendida a partir da relação da pessoa com o mundo e das maneiras pelas quais essa relação se rompe ou se desorganiza no sofrimento psíquico.
• Essa perspectiva possibilita acesso à experiência em primeira pessoa do paciente.
• O sofrimento é sempre compreendido como já inserido em contextos de significação.
• A contextualização permite suspender temporariamente a perspectiva biomédica em terceira pessoa e privilegiar o modo como o próprio paciente sente, compreende e interpreta sua experiência.

7. A influência de Heidegger sobre a psiquiatria possui uma história extensa que envolve interlocuções com Karl Jaspers, Ludwig Binswanger, Medard Boss e outros psiquiatras, além do desenvolvimento de abordagens fenomenológicas inspiradas em sua análise do Dasein.

• Jaspers e Heidegger compartilharam uma resistência ao avanço do cientificismo sobre todos os domínios da vida.
• Binswanger desenvolveu a Daseinsanalyse a partir da Daseinsanalytik heideggeriana.
• Em oposição às explicações freudianas mecanicistas baseadas em pulsões e conflitos intrapsíquicos, Binswanger concebe a existência humana como holisticamente relacional.
• A doença mental não pode ser reduzida a princípios mecânicos porque a existência constitui um entrelaçamento complexo entre pessoa e mundo.

8. Na formulação de Binswanger, o ser humano não pode ser compreendido apenas segundo necessidade mecânica, pois sua existência somente se torna inteligível como ser-no-mundo, isto é, como projeção e abertura de mundo.

9. Binswanger compreende a doença mental, em parte, como estreitamento ou contração experiencial do mundo do paciente, enquanto a cura busca reabrir esse mundo mediante novas possibilidades e relações sustentadas por um encontro empático Eu–Tu entre psiquiatra e paciente.

• A relação terapêutica deve restaurar conexões afetivas essenciais à saúde humana.
• Binswanger considera insuficiente o caráter impessoal da descrição heideggeriana do impessoal (das Man).

10. Heidegger vivenciou pessoalmente a Daseinsanalyse após um colapso psíquico em 1946, ocorrido no contexto de sua destituição acadêmica após o processo de desnazificação, sendo tratado por Victor von Gebsattel, cuja formação existencial e atitude terapêutica calorosa contribuíram significativamente para sua recuperação.

• A distância em relação ao ambiente de Freiburg e a humanidade do terapeuta são apresentadas como elementos importantes de sua melhora.
• Pouco depois, o contato com Medard Boss iniciou uma amizade duradoura.
• Essa relação culminou nos Seminários de Zollikon, realizados entre 1959 e 1969 com médicos e psiquiatras.

11. Os Seminários de Zollikon constituem um momento decisivo na teoria psiquiátrica por oferecerem uma crítica sistemática às pressuposições biomédicas e uma interpretação existencial e fenomenológica da psicoterapia e da doença mental.

• A ciência médica naturalista negligencia a pergunta mais fundamental pelo significado de ser humano.
• Reduzir o paciente a organismo físico causalmente determinado transforma sua experiência em algo meramente químico.
• O paciente é, ao contrário, um modo relacional de ser, afetivo, histórico, situado e corporal.
• A compreensão da doença mental exige contextualizar a experiência segundo o ser-no-mundo.
• Os episódios de adoecimento podem desorganizar estruturas fundamentais da subjetividade.
• Essas rupturas podem atingir orientação espacial, movimento corporal, coesão temporal, relações com outros e capacidade de interpretar o próprio sofrimento.

12. A atenção contextual evidencia os limites do paradigma psiquiátrico norte-americano contemporâneo, pois nenhum avanço em farmacologia, neurociência ou genética molecular pode, por si só, apreender o significado experiencial do sofrimento humano.

• A experiência não se encontra confinada ao cérebro, mas articulada à própria existência mundana.
• Seu sentido só pode ser compreendido mediante as estruturas relacionais e existenciais que a constituem.
• Heidegger não propõe rejeitar a biomedicina nem os tratamentos farmacológicos.
• A crítica dirige-se ao cientificismo, isto é, à absolutização irrefletida do modelo científico.
• Todo conhecimento científico já se funda numa maneira de ser-no-mundo e em redes prévias de significação.

13. Contexts of Suffering insere-se numa linha crescente de pesquisas fenomenológicas dedicadas a questionar as pressuposições da psiquiatria biológica e aprofundar a compreensão da experiência em primeira pessoa da psicopatologia, distinguindo-se por combinar uma abordagem heideggeriana com uma análise histórica específica da psiquiatria norte-americana.

• A investigação examina a criação de novos transtornos mediante alterações nos critérios diagnósticos do DSM.
• Analisa-se também como a indústria farmacêutica aproveitou a expansão diagnóstica mediante o desenvolvimento de novos medicamentos.
• A formação histórica do ideal norte-americano de indivíduo autônomo e senhor de si é relacionada às concepções contemporâneas de saúde mental e normalidade.

14. O objetivo principal permanece fenomenológico: esclarecer as estruturas constitutivas da experiência humana e os modos pelos quais elas se rompem nos episódios de doença mental, levando em conta também sua inserção no mundo da vida especificamente norte-americano.

• A psicopatologia é abordada a partir do significado e do modo como o sofrimento é sentido pelo paciente.
• Essas dimensões qualitativas tendem a desaparecer quando o indivíduo é reduzido ao funcionamento mecânico de neurotransmissores.

Visão geral dos capítulos

1. A obra divide-se em duas partes, uma fenomenológica e outra hermenêutica, sendo a primeira dedicada à psicopatologia fenomenológica, à ascensão da psiquiatria biológica nos Estados Unidos, ao papel do DSM na medicalização da condição humana e às contribuições da fenomenologia de Heidegger para compreender os significados experienciais da doença mental.

• O primeiro capítulo apresenta a crítica heideggeriana à psiquiatria biológica e as estruturas existenciais constitutivas do Dasein.
• Os capítulos 2 e 3 examinam depressão e ansiedade a partir de corporeidade, espacialidade, afetividade, temporalidade e autocompreensão.
• O capítulo 4 interpreta certas rupturas como perda da própria identidade ou incapacidade-de-ser, associada ao fenômeno do morrer (Sterben).
• Esse capítulo também questiona a eficácia exclusiva das intervenções biomédicas diante dessa experiência e propõe uma alternativa terapêutica inspirada em autenticidade e transcendência para reconstruir a identidade narrativa após o adoecimento.

2. A análise fenomenológica não se concentra em transtornos psicóticos maiores como esquizofrenia ou depressão bipolar porque esses quadros são considerados possivelmente diferentes, em natureza, das condições não psicóticas mais indeterminadas incorporadas ao DSM.

• A distinção baseia-se na maior consistência transcultural dos sintomas, na resposta a classes específicas de medicamentos e em indícios clínicos associados a história familiar, idade de início e genética.
• A obra dirige sua crítica sobretudo à medicalização de formas dolorosas, indesejáveis, porém muitas vezes inevitáveis, da condição humana.
• Transtornos depressivos, ansiosos e obsessivo-compulsivos são tratados como exemplos mais próximos desse processo de medicalização.

3. A segunda parte, dedicada à psiquiatria hermenêutica, utiliza a hermenêutica ontológica de Heidegger para esclarecer o papel constitutivo da história (Geschichte) na formação cultural das concepções de saúde e doença mental.

• A existência humana é compreendida como atividade autointerpretativa sempre inserida em redes históricas de significação.
• Essa perspectiva evidencia os limites das explicações biológicas.
• Também oferece ao psiquiatra um caminho para entrar empaticamente no mundo do paciente mediante a contextualização relacional de sua experiência.

4. O capítulo 5 estabelece os fundamentos conceituais da psiquiatria hermenêutica ao distinguir explicação científica (Erklärung) e compreensão hermenêutica (Verstehen), defendendo que a psiquiatria norte-americana deveria reconsiderar sua identidade como ciência humana interpretativa (Geisteswissenschaft) em vez de simples ciência natural aplicada (Naturwissenschaft).

• Os capítulos 6, 7 e 8 investigam estruturas culturais norte-americanas que estabelecem padrões implícitos de normalidade emocional e comportamental.
• O capítulo 6 analisa a valorização histórica da extroversão, da sociabilidade e da assertividade e sua relação com a medicalização da timidez e da introversão.
• O capítulo 7 examina a história da neurastenia, relacionando sofrimento nervoso, exaustão e estresse às transformações sociais do período.
• Esse capítulo também acompanha a reaparição de antigas categorias em condições somáticas funcionais contemporâneas como fibromialgia e síndrome da fadiga crônica.
• O capítulo final analisa a medicalização da raiva no DSM e suas conexões com concepções norte-americanas de individualismo e autenticidade.
• O objetivo geral é mostrar que certos diagnósticos revelam tanto, ou mais, sobre modos históricos de interpretar o eu quanto sobre supostos desequilíbrios químicos cerebrais.

5. Contexts of Suffering apresenta-se como uma abordagem possível da psicopatologia, e não como explicação definitiva, mantendo-se fiel à concepção heideggeriana da filosofia como caminho aberto, provisório e incompleto.

• A fenomenologia e a hermenêutica oferecem apenas uma via de acesso à experiência em primeira pessoa da doença mental.
• O sentido dessa experiência só pode ser compreendido contra o fundo de um mundo histórico compartilhado.
• A própria validade desse caminho permanece aberta e só pode ser avaliada mediante seu percurso efetivo.